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國(guó)家中醫(yī)藥管理局

衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2007]253號(hào)

關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、財(cái)政廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、財(cái)務(wù)局：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案包括統(tǒng)籌模式和具體補(bǔ)償方案。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，逐步擴(kuò)大農(nóng)民受益面，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，現(xiàn)就完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：

一、逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式

根據(jù)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院和部分特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，設(shè)立門(mén)診家庭賬戶基金對(duì)門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌是指通過(guò)設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院和部分特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。各�。▍^(qū)、市）要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）制定和調(diào)整統(tǒng)籌模式的指導(dǎo)，逐步將省（區(qū)、市）內(nèi)的統(tǒng)籌模式規(guī)范到1-2種。

二、合理制訂補(bǔ)償方案

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等內(nèi)容。新開(kāi)展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補(bǔ)償方案，努力提高參合農(nóng)民受益水平。已開(kāi)展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在綜合分析以前年度方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，充分考慮農(nóng)民醫(yī)療需求等因素，合理調(diào)整和完善補(bǔ)償方案。各地要根據(jù)合作醫(yī)療基金收支情況，合理確定起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍。合作醫(yī)療基金結(jié)余過(guò)多的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對(duì)性地調(diào)整補(bǔ)償方案，合理提高補(bǔ)償比例、降低起付線。合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)調(diào)整，對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)機(jī)構(gòu)功能和技術(shù)條件嚴(yán)格界定用藥范圍，原則上不能直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目。各地要在研究制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策中，增加納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的適宜的中醫(yī)（含民族醫(yī)）診療項(xiàng)目和中藥（含民族藥）品種，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民選擇安全、有效、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。�。▍^(qū)、市）內(nèi)各縣（市、區(qū)）之間的補(bǔ)償水平差異不宜過(guò)大，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相近和籌資水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)補(bǔ)償水平應(yīng)相對(duì)統(tǒng)一。

三、規(guī)范基金使用

實(shí)行大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門(mén)診家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

四、明確基金補(bǔ)償范圍

合作醫(yī)療基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。要研究采取適當(dāng)方式將一些特殊病種大額門(mén)診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門(mén)診費(fèi)用、年人均門(mén)診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，合理確定具體的補(bǔ)償病種、對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和程序。

對(duì)當(dāng)年參加合作醫(yī)療但沒(méi)有享受補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進(jìn)行一次體檢，但要合理確定體檢項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，體檢費(fèi)用原則上從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出；實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，可以從門(mén)診統(tǒng)籌基金中適當(dāng)支付。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費(fèi)用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定的費(fèi)用減免和優(yōu)惠。

為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償，對(duì)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。開(kāi)展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目”的地區(qū)，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助政策，再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定給予補(bǔ)償。上述合計(jì)補(bǔ)助數(shù)不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

五、規(guī)范住院補(bǔ)償

住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，對(duì)由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實(shí)行分段補(bǔ)償，已經(jīng)實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)�，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可實(shí)行分段補(bǔ)償，但不宜檔次過(guò)多。要合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。住院補(bǔ)償起付線可按照本地區(qū)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度次均門(mén)診費(fèi)用的2-4倍設(shè)置，中西部地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線原則上不超過(guò)100元。鄉(xiāng)、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例應(yīng)從高到低逐級(jí)遞減。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。封頂線應(yīng)考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的實(shí)際情況合理設(shè)置，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。住院費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)方式的地區(qū)，要加強(qiáng)對(duì)病種確認(rèn)和出入院標(biāo)準(zhǔn)的審核和管理。

六、加強(qiáng)門(mén)診補(bǔ)償管理

門(mén)診補(bǔ)償分為家庭賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌兩種形式。實(shí)行門(mén)診家庭賬戶的地區(qū)，要研究改進(jìn)和規(guī)范家庭賬戶基金使用和管理，使大多數(shù)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費(fèi)資金。實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，要合理制定補(bǔ)償方案，明確門(mén)診補(bǔ)償范圍，設(shè)定補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。要嚴(yán)格控制合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目外醫(yī)藥費(fèi)用，加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用控制，并加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和農(nóng)民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理。

七、提高基金使用率

當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)15%。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案之前，當(dāng)年基金結(jié)余或歷年基金累計(jì)結(jié)余較多的地區(qū)，縣級(jí)合作醫(yī)療管理部門(mén)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，酌情組織開(kāi)展二次補(bǔ)償，提高基金使用率。在開(kāi)展二次補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)主要對(duì)當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)行再次補(bǔ)償，不能只對(duì)少數(shù)農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)，要做好二次補(bǔ)償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比。

八、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償辦法。原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償提倡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷的方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審批程序。各省級(jí)、市（地）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)協(xié)助縣級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)確定省級(jí)、市（地）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范農(nóng)民縣外就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在一些農(nóng)民工集中生活的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門(mén)協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就近看病就醫(yī)，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。

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                                   二〇〇七年九月十日